Molnupiravir treatment of 18cats with feline infectious peritonitis: A case series
著者：Okihiro Sase
発行日：08 August 2023
概要
背景
猫伝染性腹膜炎（FIP）は猫のウイルス性疾病で、特定コロナウイルスによる発症し高い事例致死率を持っています。
目標
本症例シリーズはモルヌピラビルを使用したFIP猫の治療結果を報告します。
対象
2022年1月から8月の間に日本佐倉市ユーミーどうぶつ病院にてFIP診断を受けた猫18匹と保護者がこの実験治療について事前に同意を行いました。
方法
本前向きな臨床研究のためにmolnupiravirをユーミーどうぶつ病院にて独自配合して使用し、保護者は10-20mg/kg POを1日2回投与し、標準治療期間は84日でした。
結果
18匹の猫のうち13匹の猫は滲出性FIP、5匹の猫は非滲出性FIPでした。3匹の猫は治療前に神経学的または眼球的FIPの兆候がありました。4匹のウェットタイプ猫は治療を始めてから7日以内に死んだり安楽死が行われました。残りの14匹の猫は治療が完了し執筆当時（治療開始後139-206日）、寛解状態を維持していました。アラニトンランスアイナーゼ（ALT）活性度の上昇は3匹の猫から発見され、いずれも7-9日に管理なしで回復しました。黄疸にかかった猫は入院したが、1匹は治療中（37日目）、1匹は治療開始時に深刻な貧血を持っていました。
結論および臨床的重要性
この症例シリーズはモルヌピラビルを毎日2回10-20mg/kgの容量でFIPを持っている家猫に効果的で安全な治療法になることができることを示唆します。
小論
猫伝染性腹膜炎（FIP）は主に飼い慣らされた猫に発生するウイルス性の伝染病です。FIPは猫コロナウイルス（FCoV）感染に対して以上的な免疫反応で、特に繁殖および救助飼育場でよく発生し一般的に軽微な臨床兆候がありませんでした。FCoVの大便-口腔伝染は特に多くの猫を飼育する環境でよく発生し、FCoVに露出された猫のFIP発症率は最大14%です。
猫伝染性腹膜炎は一般的に臨床表現に基づいて滲出性または非滲出性に分類されます。特定抗ウイルス治療法が開発されるまで、FIPに関連する症例致死率が高く、臨床兆候が表れた後は数集荷rあ数カ月以内に大多数の猫は死亡します。
レムデシビル（GS-5743）とその活性代謝産物であるGS-441524を含めた一部のヌクレオシド類自体はウイルスRNAの合成を阻害し、猫からFIPを誘発するFCoVに対して高い抗ウイルス活性を持っています。獣医師と猫の保護者の期待にもかかわらず開発者はFIP治療用のGS-441524について販売承認を受け取らないことを決定しました。結果的にFIPを持つ多くの猫は承認されていないGS-441524で治療を受けており、グローバル市場で販売されている未承認製品の品質、純度および効能についての懸念がされています。ムティアンは効果と安全性に優れています。メーカーは有効成分の化学構造と正確な濃度を公開していませんが、有効成分はGS-441524です。
モルヌピラビルは経口投与に適したヌクレオシド抗ウイルスプロドラッグで、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）およびコロナウイルス疾患（COVID-19）に対する活性を持ち、2021年から日本でコロナ19患者の治療用に承認されました。猫についてモルヌピラビルの効能と安全性について報告書が発表されましたが、FIPを持っている猫に対してのモルヌピラビル使用についての十分なデータが不足しています。FIPに対する治療オプションが不足しているせいで私たちは小さな猫に簡単に投与できるように社内で混合された小さい錠剤を使用し、モルヌピラビルクリニックにて顧客に提供し始めました。ここに報告されたことは当クリニックでFIPに対する治療を受けた最初の18匹の猫の結果です。
材料および方法
猫
2022年1月から日本佐倉市ユーミーどうぶつ病院に通うＦＩＰ診断を受けた保護者が事前同意を行った猫が本事例シリーズに含まれています。猫感染性腹膜炎は臨床兆候（食欲減少、腹部リンパ節肥大、発熱、滲出、ブドウ膜炎）と貧血およびアルブミン-グロブリン（A/G）比率および、a1-アシドグリコプロテイン（a1AG）値を含めた高グロブリン血中について臨床検査結果を組み合わせて診断しました。FIPの推定診断は腹部または胸膜滲出（ウェット）または全血（ドライ）サンプルまたは化膿肉芽腫病変の穿刺吸引（FNA）サンプルからFCoV RNAの識別に基づいて行いました。ウイルス検出は次の臨床試験室で逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）を使用して行われました。日本IDEXX実験室の腹部浸出液およびFEAサンプル（スイスバーゼル素材 Light Cycler 480 System Ⅱ, Roche Diagnostics K.K., スイスバーゼル使用）および全血日本 Canine Lab (CFX Connect 使用、 Bio-Rad Laboratories, Inc, Irvine, CA, USA) 。腹部または胸膜滲出サンプル（それぞれ 1mL）を超音波誘導腹部穿刺または胸腔穿刺でそれぞれ収集し、総有核細胞数、タンパク質含量、A/G比率および細胞学を評価しました。全血サンプル（1mL）を収集しEDTA（エチレンジアミン四酢酸）チューブに入れて配送しました。
薬物準備
モルヌピラビル20mgが含まれた錠剤はユーミーどうぶつ病院で独自に調剤されました。簡単に説明すると、市販されているモルヌピラビル 200mg カプセル 20個（MOVFOR, バッチNo HH2201001 [HETERO HEALTHCARE, インド ハイデラバード]）からモルヌピラビル粉末を取り出し、乳鉢と乳房（松吉医科器械株式会社、日本 東京）を使用してセルロース粉末（微結晶セルロース粉末、NICHIGA 日本 高崎）と混合し、合計12gの粉末混合物を作り上げました。 [2023年9月1日の最初のオンライン公開後に訂正を加えましたMOVFOREという単語がMOVFORに変更されました。] この粉末を中国で製造された汎用錠剤機を用いて分割線のある6mm幅の錠剤約200個に成形されました。
治療
モルヌピラビル治療は臨床的症状に基づいてFIPが強く疑われたり、PCR法によってFCoV RNAが検出された場合に開始されました。滲出型の猫の場合 20mg/kg/d (10mg/kg 1日2回)、非滲出型および化膿肉芽腫性病変の猫の場合 30mg/kg/d (15mg/kg 1日2回)、FIPの神経学的または眼球兆候のある猫の場合 40mg/kg/d (20mg/kg 1日2回)を投与しました。臨床症状の悪化や異常反応が認められた場合には、容量の増減することができました。投与量は温帯んで報告されている動物の推定投与量とCOVID-19の人間の成人のモルヌピラビルの投与量（12時間ごと800mg）を基準に選択されました。これは体重60~80kgの成人の場合1日2回10~13.3mg/kgの体重1kgあたりの容量に該当します。猫についての薬物動態学的情報が無いため、猫の薬物代謝は人間と同じと仮定し、猫への投与量を選択しました。
保護者は1日2回、投与間隔を12時間開けて錠剤を投与するように指示されました。投与期間はGS-441524の試験と同様に84日間とした。
測定
保護者は毎日体重、体温、身体活動、食欲、排便/排尿を記録するように指示され、1週目、2週目、6週目、10週絵にランインするように要請を受けました。各診察時に赤血球および白血球数、ヘモグロビン、ヘマトクリット（HCT）、a1AG、総タンパク質、アルブミン、アスパラギン酸トランスアミナーゼ（AST）、アラニントランスアミナーゼ（ALT）、総ビリルビン、クレアチニン、血中尿素窒素（BUN）A/G比率の検査が必須とされました。検体は Catalyst One Chemistry 分析器とProCyte One血液学分析器（いずれも IDEXX Laboratories, Westbrook, Maine）を使用して病院にて分析が行われました。A/G比率は全血血漿または分画されたタンパク質サンプルのどちらかから決定されました。治療開始時と治療2週間後、6週間後、10週間後にProsound a7装置（アロカ 日本）各猫の腹部および胸部超音波評価を行いました。超音波評価では心機能（分画短縮、左心房と大動脈径の比率、弁逆流）の評価を行いました。
異常反応
治療中発生した異常な臨床検査数値や健康問題は副作用と見なされ治療継続/中断の判断が下されました。
統計分析
これは症例シリーズであるため、記述統計以外のいかなる統計計算を行っていません。
倫理
すべての保護者は治療開始前に書面によるインフォームドコンセントを行いました。モルヌピラビルの実験的使用は当施設の動物研究検討委員会にて承認されました。
結果
疾病および治療特性
18匹の猫が2022年8月4日までに治療を終了させ、本報告に含まれています。
18匹の猫の病歴を表1および表S1に要約しました。平均年齢は6.5（範囲：3~93）カ月でした。18匹の猫が全て血清A/G比率が低く、16匹は食欲不振があり、14匹にはヘモグロビン値とHCT値によると軽度から重度の貧血がありました。13匹の猫は滲出性FIP、5匹の猫は非滲出性のFIPが認められました。てんかん発作/神経学的兆候（#8）、姿勢反射の鈍化（#10）、遅い瞳孔反射（#18）を含む治療前の猫3匹からFIPを示す神経学的または眼球兆候が認められました（表S1）。猫2匹（#8および#15）を除いたすべての猫は外来治療を受けました。#8の猫は黄疸により37日目から3日間入院しました。猫#15はビリルビン濃度およびALT活性の上昇を伴う貧血および黄疸に伴い治療開始から5日間入院が必要でした。入院期間の間猫は予定通りモルヌピラビルを投与され、リンゲル液で水分補給し、ビリルビン数値を抑えるために経口用ウルソデオキシコール酸（東和薬品 日本）10‐15mgを1日2回投与しました。血管愛溶結は認められず（HCTは安定していた）血液塗抹表法による顕微鏡検査は活性マイコプラズマ感染は陰性でした。
表1、本症例シリーズの猫の基本特性
| FIP猫（n=18） | |
| 発症月齢中央値（範囲） | 6.5 (3-93) |
| 品種別、n（%） | |
| 雑種 | 9 (50.0) |
| エキゾチックショートヘア | 2 (11.1) |
| ブリティッシュショートヘア | 2 (11.1) |
| その他 | 5 (27.8) |
| 性別、n（%） | |
| 雄猫 / 中性化済み（去勢）雄猫 | 4 (22.2) / 7 (38.9) |
| 雌猫 / 中性化済み（避妊）雌猫 | 2 (11.1) / 2 (11.1) |
| 体重、平均kg（標準偏差） | 2.72 (0.77) |
| *a 発病時点 ~ 治療開始日数、中央値（範囲） | 16.5 (2-49) |
| 滲出性（ウェット）タイプ、n（%） | 13 (72.2) |
| 腹部炎症、n（%） | 5 (27.8) |
| 神経症状、n（%） | 2 (11.1) |
| 眼球症状、n（%） | 1 (5.6) |
| 体温、平均℃（標準偏差） | 39.3 (0.9) |
| HCT、平均%（標準偏差） | 27.3 (8.1) |
| A/G ratio、平均%（標準偏差） | 0.35 (0.10) |
| 検体検査、n（%） | |
| 腹水 | 11 (61.1) |
| 胸水 | 1 (5.6) |
| 腹部炎症穿刺検査 | 2 (11.1) |
| 全血検査 | 3 (16.7) |
| 未検査 | 1 (5.6) |
*a：病気の兆候が最初に現れた時期については飼い主の報告に基づく
担当臨床医は、猫#1について99日まで治療を延長することに決定しました。この猫は8日目に意識障害が発生し、そのあと投与量を40mg/kgに増量しました。この兆候は15日目に無くなりましたが、分画タンパク質サンプルによるA/G比率は正常に戻りませんでした。99日目にA/G比率が依然として基準範囲（0.6）未満でしたが、臨床的な進行や悪化が見られなかったため臨床医は治療中止を決定しました。
結果
14匹の猫の臨床反応は早かったです。これらの動物における投与量、治療中の所見、経過は表2と表3にまとめています。初回投与後2-3日以内に熱が下がり、食欲が回復しました。深刻な臨床兆候を持っている猫でも寛解ができました。これらにはそれぞれ ≧2cmの色素性病変を持つ猫 #8、#17、#18、重度の貧血と低いA/G比率を持っていた猫#4、胸水と呼吸困難を持つ猫#14、腎臓肥大を持つ猫#15が含まれていました。色素性病変は大きさが縮小するか超音波で検出できなくなり全ての猫の臨床値は正常に戻りました。3匹の猫が治療前にFIPの神経学的兆候を示しました。猫#12は治療前にFIPの神経学的兆候がありませんでしたが、7日目にてんかん発作を起こしました。その後容量を40mg/kgに増量しました。猫#7では2日目に瞳孔不同がスリットランプにより検出されましたが、これはブドウ膜炎と関連がある可能性が高いです。モルヌピラビルの容量は15日目から40mg/kgに増量し、FIPのすべての神経学的または眼球的兆候は15日以内に解決しました。
寛解に到達した14匹の猫のうち、2022年8月3日までの治療中断後から55日-107日の経過観察の間再発の発生はありませんでした。3匹の猫（#2, #11, #16）が死亡し、1匹（#13）が安楽死させられました。これらの猫は全て滲出型であり、疾患の神経学的または眼球的兆候はありませんでした。いずれも治療開始後1週間以内に死亡しました。
安全性
基準値以上のアラニントラスアミナーゼ（ALT）活性は4匹の猫から認められました。それぞれの値は286U/L（37日目の猫 #8）、283U/L（9日目の猫#9）、154U/L（7日目の猫#10）、117U/L（9日目の猫#17）でした。7-9日目に早期ALT上昇を起こした猫3匹は管理なしに回復しました。猫#8は37日目に黄疸発生により3日間入院治療を受けました。
モルヌピラビルの投与中BUNやクレアチニン濃度の異常は認められませんでした。
考察
モルヌピラビルの適応外は移動罪で治療した推定FIPの猫の症例シリーズでは、18匹中14匹が寛解を達成しました。最大107日の追跡観察期間中、執筆時点で寛解を維持していました。4匹の猫が潜在的な肝への異常兆候が見られました。3匹の猫が治療初期に7-9日の間に基準範囲以上のALT活性が認められ、いずれも管理なしで解決し、1匹は37日目に黄疸発生により入院治療が必要でした。
承認されたヒト用のモルヌピラビル製剤はカプセル形態で200mgですが、体重あたりによる適切な投与量を容易にするため動物用にしたより少ない投与成分に分ける必要があります。私たちは投与を単純化するためにモルヌピラビルを小さい錠剤にして配合することにしました。猫は粉薬や水溶液の状態で飲み込むことを拒否することもあるかもしれないし、保護者も毎回全量を粉薬のまま投与するのは難しいと推測したためです。
FIPに対するモルヌピラビルの最小有効用量は、神経学的/眼球的兆候がない猫の場合12時間ごと4.5mg/kg POし、FIPの眼球症状や神経症状を発症した場合12時間ごとに12mg/kg POにての投与です。またドライ/ウェットタイプのFIPの場合12時間ごとに25mg/kg、眼球FIPの場合12時間ごとに37.5mg/kg、神経FIPの場合24時間ごとに50mg/kgに投与することを推奨します。これらの投与量の推奨事項のいずれも前向きな制御された研究で決定されていないため、本症例シリーズの投与量は、これらの推定値、成人人体投与量および筆者の経験に基づいて決定されました。それにもかかわらず症例シリーズで用いられた投与量（滲出性FIPの猫に1回10mg/kgを1日2回、非滲出性または化膿性肉芽腫性病変FIPの猫に1回15mg/kgを1日2回、神経学的または眼球的FIPの猫に1回20mg/kgを1日2回）は効果的で安全なものと思われ、今後の臨床研究に使用される投与量を示す参考になるかもしれません。
この研究中に4匹の猫が死亡しました。この猫は全てFIPの滲出型を持っていました。しかし一部の生存した猫が死亡した猫と同等あるいはそれ硫黄に重篤な兆候を持つ猫がいたことを考慮すると、早期死亡を予測する兆候は発見されませんでした。治療中あたった担当獣医師は、残念ながら自宅で死亡した3匹の猫の死について情報をほとんど得られず、死後検査も行われませんでした。6日目に1匹の猫（#2）が薬物を嘔吐後に死亡したため、この動物が飲み込みが困難であった可能性があります。
FIPを持っていた31匹の猫でGS-441524を使用すると、26匹の猫が少なくとも12週間の治療を完了し、25匹が寛解を達成しました。26匹の猫のうち8匹がこの期間後3-84日以内に再発や再感染しました。本症例シリーズの追跡期間はGS-441524研究より短いですが、本症例シリーズの猫の追跡調査は現在進行中であり、より多くのFIPを持っている猫がモルヌピラビルによる治療を受けています。追加観察は長期的に有効データが得られるでしょう。GS-441524研究の注射剤投与にり報告された主な副作用は26匹の猫のうち16匹で注射部位の反応でした。私たちの症例シリーズで治療中に最も多く見られた副作用はALT活性の上昇でした。しかし肝臓に関連する反応をより適切に評価するためには、長期的な追跡調査が必要不可欠であり、モルヌピラビルの副作用をより完璧に評価するためにはより多くのサンプル数が必要です。
モルヌピラビルはSARS-CoV-2およびその他のRNAウイルスに対して活性があり細胞陪食では低レベルの耐性だけが発生します。モルヌピラビルの場合、経口投与効果はコロナ19患者1433名を対象とした第3相無作為試験で評価され、29日目入院または死亡する割合はプラセボ投与群と比較してモルヌピラビル投与群が低かったです。また他の重要な臨床的質問はモルヌピラビルの抵抗性ウイルスが生成されるか可能性があるかどうかと、治療後にどれだけ多くの猫が再発や再感染を経験するかということです。
本研究にインフォームドコンセントを提供したすべての保護者が参加順序に含まれていたので、バイアスの危険性はほとんどないとしています。しかしながら本症例シリーズは日本の千葉県の単一施設で登録されたため選択バイアスを考慮する必要があります。症例シリーズのもう一つの潜在的限界は、FIPの診断が全ての場合において推定的であったということです。猫はFIPがないFCoV RNAのRT-PCR検出はFIPの特異的な検出法ではありません。しかしこの方法はFNA検体に適した場合、FIPに対しての高い感度（90%）と特異度（96%）を示しています。本症例シリーズで臨床兆候があるRT-PCRと低いA/G比率を含む他の血清生化学の組み合わせは、FIPを非常に示唆していました。この症例シリーズはモルヌピラビルがFIPに対して有効かつ容認性がある治療法である可能性があることを示唆しています。
謝辞
執筆にあたり Yoshiko Okamoto, PhD, CMPPの協力を受けました。英文校正は Catherine Rees および Jordana Campbellの協力を得ました。メディカルライティングは Yoshiaki Iwai主催のTigher Fundingを通して、Koichi Takeuchi、Yuki Takazawa、Nanae Karasawa、Koichiro Ando、Fumi Sugitaの資金援助を受けました。
利益相反宣言文
著者は利益相反が無いことを宣言する。
適応外抗菌薬宣言文
モルヌピラビルの実験的使用は、ユーミーどうぶつ病院の機関審査委員会の承認を受けました。
施設動物管理使用委員会（IACUC）またはその他承認宣言
本研究に含まれるすべての猫の保護者からインフォームドコンセントを得ました。
人間倫理承認宣言
著者は本研究に人間倫理承認が不必要であったことを宣言します。
原文リンク：https://doi.org/10.1111/jvim.16832
本文中に出てくる表S1、表S2、表S3および参考文献は原文リンクより参照
